THE APPLICATION ESA & PSD INTAKE FORM

Formulario de Admisión de ESA y PSD

Responda las siguientes preguntas y devuélvalas al proveedor de salud mental para una revisión clínica de su ESA o PSD solicitud. ¡Gracias!

Nombre completo

Fecha o Nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

¿Usted da su consentimiento para esta revisión clínica y me da su permiso para revisar su solicitud de ESA o PSD?

SÍ

Información de animales

Género

Raza y Peso

Verifique que su mascota mencionada anteriormente tenga todas las vacunas vigentes requeridas y que todas las vacunas anteriores permanecerán vigentes durante un año. Verifique que este animal haya sido tratado y/o examinado y que se haya encontrado libre de infestación por pulgas. Verifique que el animal mencionado tenga buena salud en general y no represente una amenaza directa para la salud o la seguridad de los demás.

Verifique que este animal no presente ningún riesgo para la salud debido a ninguna enfermedad zoonótica. (En caso afirmativo, introduzca sus iniciales)

Incluya el nombre del veterinario de su mascota

Incluye una foto de tu animal.

Elija el archivo

¿Motivo de la solicitud de ESA? ¿Síntomas? Diagnósticos, tratamientos, medicamentos, etc., anteriores o actuales.

Los siguientes son impedimentos funcionales, marque las casillas que correspondan a usted:

Capacidad limitada para concentrarse o concentrarse en actividades/tareas

Dificultad para relacionarse adecuadamente con los demás.

Responde de manera inapropiada a las situaciones sociales.

Limitaciones en la organización y planificación

Resistencia limitada o nula para realizar actividades.

Limitada tolerancia al estrés, la frustración o la ira.

¿Tu animal te brinda apoyo emocional? ¿Qué síntomas alivia tu animal? Lista entre dos – tres-cuatro síntomas

Indique su proveedor de atención médica tratante? ¿Ha recibido tratamiento en este momento por estos síntomas o condiciones? en caso afirmativo, ¿por quién? y ¿cuándo fue su cita más reciente con este proveedor? ¿Medicación o Terapia o Monitoreo?

¿Historia de salud? ¿Salud general? ¿Satisfactorio / Bueno / Malo? ...explicar con detalle.

¿Sistema de apoyo? con quien vives casada, soltera, divorciada, separada, viuda? ¿niños? además estás trabajando en este momento, qué haces para vivir; ¿escuela? Cualquier otra información pertinente que desee compartir.

Gracias por completar y enviar su Formulario de ADMISIÓN. El MHP revisará su información y hará un seguimiento con usted.

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre a continuación, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que sus firmas electrónicas son el equivalente legal de su firma manual en esta aplicación

Fecha (formulario de admisión)

Su firma

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